פרטי המשתתף נרשם
שם פרטי:* שם משפחה:* ת.זהות:* זכרנקבה
תאריך לידה:* יום  חודש  שנה  עיר/ישוב:* כתובת:*
טלפון בבית: טלפון סלולרי:* קופת חולים:*
שכבה:* Email:* הערות/כולל בעיות רפואיות:
פרטי איש קשר (המשלם)
שם פרטי:* שם משפחה:* ת.זהות:* זכרנקבה
כתובת:* Email:* טלפון בבית: טלפון סלולרי:*